委任状

年　　月　　日　
　芳賀町長　　見　目　　　匡　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
１　工事名
２　工事場所

　私は、下記の者を代理人と定め、上記の工事に関する入札の一切の権限を委任します。
記

住所　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印