芳賀町空家バンク物件登録申込書
年　　月　　日　
芳賀町長　様

　　　　　　　　　　　　 　　 　　 　　　申込者　住　所
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　氏　名　　 　        　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所有者との関係（　　　　　　　　）

芳賀町空家情報登録制度実施要綱第５条第１項の規定により、次の物件について、空家バンクへの登録を申し込みます。
空家分類	住宅・店舗・店舗兼住宅	希望形態	□賃貸　　□売却	
物件所在地	芳賀町　　　　　　　　　番地	
所有者又は
管理者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号	-	       -	
	e-mail	                     @	
物件概要	面積	構造	補修の要否	補修の費用負担	
	土地	㎡	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造
□その他	□補修は不要
□多少の補修要
□大幅な補修要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□その他	
		坪				
	建物	１階	㎡				
			　坪				
		２階	㎡				
			　坪				
	間取り	１階	□居間(　)畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　　　）
□洋室(　)畳･(　)畳･(　)畳　□和室(　)畳･(　)畳･(　)畳	
		２階	□洋室(　)畳･(　)畳･(　)畳　□和室(　)畳･(　)畳･(　)畳
□トイレ　□その他（　　　　）	
	空家になった時期	　　　　　年前	建築年	　　　　　　　　年	
特記事項	抵当権　有・無
相続登記　要・不要	
　※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。　
注意事項
１　本町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用者の間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。
２　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定の趣旨に基づき、申込書に記入された個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。

芳賀町長　様

私は、芳賀町空家バンクに空き家等の登録を申し込むに当たり、下記の事項について同意します。
記
　　１　契約交渉の一切について、公益社団法人栃木県宅地建物取引業協会又は公益社団法人全日本不動産協会栃木県本部に所属する仲介業者に依頼すること。
２　登録申込物件の詳細な調査（立入り調査、写真撮影等、物件の確認に必要な調査全て）を仲介業者が行うこと。また、その調査結果の全てを町に提供すること。
３　空家バンクに登録された物件情報のうち、その必要な情報の一部を町ホームページ等により公開すること。
４　町が空家バンク利用登録者に対し、登録申込物件に係る申請者及び所有者などの個人情報を含む詳細情報を提供すること。
　　５　宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項の規定に基づく額の報酬を仲介業者に支払うこと。
　　６　仲介業者を介して行う交渉並びに契約及び契約成立後の問題等に関して、町が一切関与しないこと。

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名