芳賀町空家バンク希望物件申込書
年　　月　　日　
芳賀町長　様　　　　　　　　　　　　　
　　　申込者（利用者登録No.　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　 　　 　　 　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　氏　名　　 　        　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　電話番号

　　芳賀町空家情報登録制度実施要綱第１５条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。
　　また、空家バンク利用者登録に係る私の個人情報について、空家バンク物件登録者（以下「物件登録者」という。）、物件登録者が仲介を依頼する公益社団法人栃木県宅地建物取引業協会（以下「宅建協会」という。）並びに公益社団法人全日本不動産協会栃木県本部（以下「不動産協会」という。）及びそれぞれに所属する仲介業者へ提供することを同意します。
物件番号		
申込者氏名
（本　人）		年齢	　　　　歳	
家族状況		続柄	生年月日	職業	
		本人			

					

備考		
（備考）　１　申込みできる物件は、１物件のみとします。
　　　　　２　宅建協会又は不動産協会に所属する業者が仲介を行いますので、宅地建物取引業務法の規定に基づく報酬が発生します。
　　　　　３　契約交渉の一切については、宅建協会又は不動産協会に所属する仲介業者が行い、交渉並びに契約及び契約成立後の問題等に関して、町は一切関与しません。
　　　　　４　申込書に記入された個人情報は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定の趣旨に基づき、本事業の目的以外に利用しません。