令和　　年　　月　　日　

芳賀町長　　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　印　　

令和　年度芳賀町地域公民館整備事業費補助金交付申請書

令和　年度において、標記補助金等　　　　　　　　　　　　　　円を交付されるよう芳賀町補助金等交付規則第４条の規定により次の関係書類を添えて申請します。

　関係書類
　　(1) 地域公民館整備事業計画書
　　(2) 設計図、見積書
　　(3) 案内図、配置図