受付番号	　	
情報館資料複写申請書
年　　月　　日　
　芳賀町教育委員会　様

　下記のとおり資料を複写したいので申請します。

記
申請者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
複写目的	　	
複写方法	1　電子式複写　2　マイクロリーダー複写
3　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
資料名	複写箇所	枚数	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
複写枚数合計	枚　	金額	円　	
備考	　	
　(遵守事項)
　(1)　複写物は、この申請書の目的以外には使用しないこと。
　(2)　複写の際には、資料の現状を変えないこと。
　(3)　複写物の出版掲載等を行うときは、別途許可を得ること。
　(4)　出版物の使用によって著作権法上の問題が生じた場合は、申請者がその責任を負うこと。