別記様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｎｏ,　　　　　　
芳賀工業団地排水処理センター使用量報告書
年　　月　　日　　
芳賀町長　　　　様

　芳賀工業団地排水処理センター設置及び管理に関する条例第４条の規定により
年　　月分の使用量を報告します。
報告者	住所	　	
	氏名		
設置場所	　	
使　用　量（１か月間の排水量）	Ａ
　　　　　　　　　　　　　　　 m3（小数点切捨て）　　　　　　　　	
計画排水量（　　　　　　年度）	Ｂ
　　　　　　　　　　　　　　  　m3　	
水質	PH　　　　　　　最大

　　　　　月
　　　　　　　　 最小	
(注)　排水処理センター使用量は、１か月間の総排水量を記入し、日計及び月計については計量装置により記録された資料を添付すること。流量計を省略している場合は、使用月の上水道使用量検針票のコピーを添付すること。
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芳賀工業団地排水処理センター使用料請求予定額通知書

年　　月　　日　
年　　　月分として

　　　　　　　　　　　　　　　　円　　を請求予定です。
①	当月使用量（Ａ　　   　　）×　７０．１　円　＝
②	計画排水量（Ｂ　　   　　）×　０．９　×　７０．１　円　＝

　別紙「納入通知書」をもって請求します。
　口座振替については、納入通知書に記載の納期限日に登録口座から引落しとなります。
　納付書払については、納入通知書を使用して金融機関等でお支払いください。

使用料の計算方法について
 使用料は、１か月当たりの排水量に処理単価を乗じて得た額とする。ただし、１か月当たりの排水量が計画排水量の９割に満たない場合は、計画排水量に０．９及び処理単価を乗じて得た額とする。