排水量計量装置設置省略願

　　年　　月　　日

　　芳賀町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　芳賀工業団地排水処理センター設置及び管理に関する条例第4条ただし書きの規定に基づき、計量装置の設置を省略したいので願い出ます。

記

設置を省略する理由	　	
特定施設の有・無	有・無	
計画排水量	m3／月	
備考	　	

　　　　　第　　　　号

　計量装置設置の省略を承認します。

　　　　　　年　　月　　日

芳賀町長　　　　　　　　　　印