芳賀工業団地排水処理センター使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　芳賀町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　芳賀工業団地排水処理センター設置及び管理に関する条例第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。
工場等の名称	担当者職氏名	
	TEL	
業種	従業員数
　　　　男　　　　　　　　　　　　　名
　　　　女　　　　　　　　　　　　　名
　　　　計　　　　　　　　　　　　　名	
主要製品		
排水設備場所
番地　　	雑廃水処理設備
　有(別施のとおり)・無	
水質	排水量

　　　　　最大　　　　　　　　　　　m3
　　1日
　　　　　最小　　　　　　　　　　　m3

　　月間平均見込み排水量　　　　　　m3	
　　　PH	　		
　　　BOD	　		
　　　SS	　		
　　　大腸菌群数	　		
使用開始予定年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類
　1　工場配置図(工場の建物配置図及び周辺附近図)
　2　排水系統図(系統、管径配水口、管路勾配等を記入したもの)
　3　構造図(排水設備接続箇所の構造図)	
　備考　雑廃水処理設備がある場合には、その構造図(概略図又はカタログでもよい。)及びその説明書を添付すること。