犬の死亡届

年　　月　　日　　

　　芳賀町長　　　　様

住所　芳賀町大字　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により次のとおり届け出ます。

犬の登録年度及び登録番号	　　　　　年度　栃木県芳賀町　第　　　　　　　　号	
死亡年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
種類	　	生年月日又は年齢	　	
毛色	　	犬の名前	　	
性別	オス・メス	犬の特徴