犬の登録	申請書	
狂犬病予防注射済票交付		

年　　月　　日　　

　　芳賀町長　　　　様

住所　　芳賀町大字　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の犬について	犬の登録	を受けたいので、申請いたします。	
	狂犬病予防注射済票交付		

犬の登録年度及び登録番号	　　　　　　年度　栃木県芳賀町　第　　　　　　　　号	
注射済票番号	　　　　　　年度　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
マイクロチップ番号		
犬の所在地	※	
種類	　	生年月日又は年齢	　	
毛色	　	犬の名前	　	
性別	オス・メス	犬の特徴	　	
　※印欄は、申請者の住所と犬の所在地が異なる場合のみ記入すること。