町有財産の使用に基づく既往使用料支払い債務確認書

　　下記のとおり、私が使用している町有財産について、使用期間に対する既往使用料を　令和　　年　　月　　日までに支払うことを確認いたします。

記
1　町有財産の表示
所在地	区分	種目	構造	数量	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

2　使用期間　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

3　既往使用料　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　令和　　年　　月　　日

　芳賀町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

(注)　既に占有している物件がある場合のみ提出すること。