別記様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　

　芳賀町長　様

申請者　住所 
氏名 
電話 

芳賀町空家等解体費補助金事前調査申請書

　特定空家等又は不良住宅に該当するかどうかの事前調査を受けたいので、芳賀町空家等解体費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

空家等の所在地	芳賀町	
土地及び建物への
立入りについて	土地及び建物への立入りについて承諾します。

土地所有者
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建物所有者（土地所有者と異なる場合）
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
申請者と所有者の続柄	□　本人　　□　相続人　　□　その他（　　　　）	

添付書類
１　位置図
２　現況写真（敷地全景及び建物２面以上）
３　その他町長が必要と認める書類