別記様式第１０号（第１４条関係）

芳賀町空家等解体費補助金交付請求書

　　金　　　　　　　　　円　

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号により交付決定を受けた芳賀町空家等解体費補助金について、芳賀町空家等解体費補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	円　	
請求額	円　	

年　　月　　日

芳賀町長　　　　様

申請者　住所　
氏名　
電話　

関係書類　交付決定指令書の写し
振込先
金融機関の名称		銀行・農協・金庫		本店・支店・支所・出張所	
口座番号	普通・当座	番号　	
口座の名義	（フリガナ）