別記様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日　
　芳賀町長　様

申請者　住所　
氏名　
電話　

芳賀町空家等解体費補助金交付申請書

　標記の補助金の交付を受けたいので、芳賀町空家等解体費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

空家等の所在地	芳賀町	
空家等の形態	□　一戸建住宅
□　併用住宅（延床面積　　　㎡のうち、住宅部分　　　㎡）	
工事予定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事施工者	所在地		
	業者名		
	電話番号		
	建設業許可	□　大臣　　□　知事　　　　　　　号	
	解体工事業登録	　　　　　　　　知事　　　　　　　号	
工事予定期間		

添付書類
１　位置図
２　建物及び土地の登記事項証明書（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳の写し、固定資産税納税通知書の写しその他所有者又は相続人を確認できる書類）
３　補助対象工事の見積書の写し
４　共有者又は他の相続人がいる場合は、その全員の同意書
５　所有権以外の権利が設定されている場合は、当該権利の権利者の同意書
６　除却工事を行う事業者が建設業の許可又は解体工事業者の登録を受けていることが分かる書類
７　その他町長が必要と認める書類