別記様式第６号（第１１条関係）

年　　月　　日　

　芳賀町長　様

申請者　住所　
氏名　
電話　

芳賀町空家等解体費補助金（変更・中止）申請書

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で交付決定を受けた芳賀町空家等解体費補助金について、次のとおり（変更・中止）したいので、芳賀町空家等解体費補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

空家等の所在地	芳賀町	
交付決定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
変更等の内容		
変更等の理由