別記様式第８号（第１２条関係）

年　　月　　日　

　芳賀町長　様

申請者　住所
氏名
電話

芳賀町空家等解体費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で補助金の交付決定を受けた補助対象工事が完了したので、芳賀町空家等解体費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり関係書類を添えてその実績を報告します。

記

交付決定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
着手年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
１　補助対象工事に要した費用の領収書の写し
２　工事写真（着手前、工事中及び完了後が確認できるもの）
３　その他町長が必要と認める書類