別記様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　

　芳賀町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付申請書

　標記の補助金の交付を受けたいので、芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

申請内容	□　リフォーム工事（子育て世帯等向け）
□　リフォーム工事（子育て世帯等向け以外）
□　家財処分	
空き家バンク
物件登録番号	第　　　　号	
空家等の所在地	芳賀町	
空家等の形態	□　一戸建住宅
□　併用住宅（延床面積　　　㎡のうち、住宅部分　　　㎡）	
工事等実施
予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
一般廃棄物処理業者（家財処分に限る。）	業者名：
許可年月日：　　　年　　月　　日
許可番号：第　　　　号	

添付書類

１　リフォーム工事
(1) 工事に係る費用の明細書及び見積書の写し
(2) 工事を行う住宅の外観及び施工予定箇所の写真
(3) 売買契約書若しくは賃貸借契約書の写し又は売買若しくは賃貸借の同意が得られたことを証する書類
(4) 工事に係る所有者の同意が得られたことを証する書類（入居者等に限る。）
(5) 子育て世帯等であることを証する書類（子育て世帯等に該当する入居者等に限る。）
(6) 将来的に子育て世帯等に売却又は賃貸することを証する書類（将来的に子育て世帯等に売却等を予定している所有者等に限る。）
(7) 同意書（制限規則の別記様式第１号）
(8) その他町長が必要と認める書類

２　家財処分
　(1) 撤去及び処分に係る費用の明細書及び見積書の写し
　(2) 撤去及び処分を要する居住部分の室内の写真
　(3) 売買契約書若しくは賃貸借契約書の写し又は売買若しくは賃貸借の同意が得られたことを証する書類（入居者等に限る。）
　(4) 撤去及び処分に係る所有者の同意が得られたことを証する書類（入居者等に限る。）
　(5) 同意書（制限規則の別記様式第１号）
　(6) その他町長が必要と認める書類