別記様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日　

芳賀町長　様

申請者　住所
氏名
電話

芳賀町空家バンクリフォーム補助金（変更・中止）申請書

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で交付決定を受けた芳賀町空家バンクリフォーム補助金について、次のとおり（変更・中止）したいので、芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付要綱第９条第１項の規定により申請します。

空家等の所在地	　芳賀町	
交付決定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　	
変更等の内容	　	
変更等の理由