別記様式第６号（第１０条関係）

年　　月　　日　

芳賀町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

芳賀町空家バンクリフォーム補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で補助金の交付決定を受けた工事等が完了したので、芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

空家等の所在地	芳賀町	
交付決定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
着手年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事等金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
１　工事等に係る費用の領収書の写し
２　工事等を行った箇所の完了後の写真
３　売買契約書又は賃貸借契約書の写し（申請時において売買又は賃貸借の同意が得られたことを証する書類を提出した者に限る。）
４　その他町長が必要と認める書類