別記様式第８号（第１２条関係）

芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付請求書

　　金　　　　　　　　　円　

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号により交付決定を受けた芳賀町空家バンクリフォーム補助金について、芳賀町空家バンクリフォーム補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

　請求額
交付決定額	円　	
請求額	円　	

年　　月　　日

申請者　住所
氏名
電話

芳賀町長　　　　様

関係書類　交付決定通知書の写し
振込先
振込先金融機関の名称		銀行・農協・金庫		本店・支店・支所・出張所	
口座番号	普通・当座	番号　	
口座の名義	（フリガナ）