同　　意　　書

令和　年　月　日

芳賀町長　様
申請者（代表者）

住所　

氏名　　　　　　　　　　　

事　業　名	ブロック塀等撤去費補助事業	
担　当　課	都市計画課	

　上の事業の補助金等の交付申請するに当たり、申請者及び下記の者の町税等の納付状況について確認されることに同意します。
　なお、確認対象者については、納付状況について確認されることの同意を得ています。

記

納付状況確認対象者
氏　　名	住　　所	備　　考	
		世帯全員