別記様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　

　芳賀町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　

芳賀町ブロック塀等撤去費補助金交付申請書

　標記の補助金の交付を受けたいので、芳賀町ブロック塀等撤去費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

所在地	芳賀町	
事業の概要	□　全撤去
□　一部撤去	
事業に要する経費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業実施予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

添付書類
１　ブロック塀等安全点検結果報告書（別記様式第２号）
２　ブロック塀等の位置図、配置図及び現況写真
３　土地の登記事項証明書等のブロック塀等の所有者が分かる書類の写し  
４　申請者とブロック塀等の所有者の関係が確認できる書類（申請者とブロック塀等の所有者が異なる場合）
５　ブロック塀等の撤去等に係る同意書（別記様式第３号）（申請者とブロック塀等の所有者が異なる場合）
６　補助対象事業に係る見積書の写し
７　国税及び県税に滞納がないことを証する書類
８　同意書（制限規則の別記様式第１号）
９　その他町長が必要と認めた書類