別記様式第１０号（第１３条関係）

芳賀町ブロック塀等撤去費補助金交付請求書

　　金　　　　　　　　　円　

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号により交付決定を受けた芳賀町ブロック塀等撤去費補助金について、芳賀町ブロック塀等撤去費補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	円　	
請求額	円　	

年　　月　　日

芳賀町長　　　　様

申請者　住所　
氏名　
電話　

関係書類　交付決定指令書の写し
振込先
金融機関の名称		銀行・農協・金庫		本店・支店・支所・出張所	
口座番号	普通・当座	番号　	
口座の名義	（フリガナ）