別記様式第２号（第８条関係）

ブロック塀等安全点検結果報告書

ブロック塀等を点検した結果、不適合となる項目があったので、次のとおり報告します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

点検者　　　　　　　　　　　　　　　　　

□	補強コンクリートブロック造の塀の場合
点検項目	点検内容	点検結果	
１	塀の高さ	地盤から２．２ｍ以下である。	はい	いいえ	
２	塀の厚さ	１０ｃｍ以上である（２ｍを超え２．２ｍ以下の場合は、１５ｃｍ以上である。）。	はい	いいえ	
３	控え壁	【塀の高さが１．２ｍを超える場合のみ】
塀の長さが３．４ｍ以下ごとに、塀の高さの１／５
以上突出した控え壁がある。	はい	いいえ	
４	基礎	コンクリートの基礎がある。	はい	いいえ	
５	塀の健全性	塀に傾きやひび割れがない。	はい	いいえ	
【以下の項目は、項目１～５の全てが「はい」の場合のみ回答】	
６	鉄筋等	本項目の基準を確認できる図面がある。	はい	いいえ	
		【以下は、図面がある場合のみ回答】	
			塀の中に直径９ｍｍ以上の鉄筋が縦横とも８０ｃｍ以下の間隔で配筋されており、縦筋は壁頂部及び基礎の横筋に、横筋は縦筋にそれぞれかぎ掛けがされている。	はい	いいえ	
			【塀の高さが１．２ｍを超える場合のみ】
基礎の根入れ深さが３０ｃｍ以上である。	はい	いいえ	

□	組積造（コンクリートブロック造、石造、レンガ造等）の塀の場合
点検項目	点検内容	点検結果	
１	塀の高さ	地盤から１．２ｍ以下である。	はい	いいえ	
２	塀の厚さ	壁頂部までの距離の１／１０以上ある。	はい	いいえ	
３	控え壁	塀の長さが４ｍ以下ごとに、塀の厚さの１．５倍以上突出した控え壁がある。	はい	いいえ	
４	基礎	基礎がある。	はい	いいえ	
５	塀の健全性	塀に傾きやひび割れがない。	はい	いいえ