別記様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日　

芳賀町長　様

ブロック塀等の所有者　住所　
氏名　
電話　

ブロック塀等の撤去等に係る同意書

　下記の芳賀町ブロック塀等撤去費補助金の交付申請者が行うブロック塀等の撤去等の実施について、ブロック塀等の所有者として同意します。

記

ブロック塀等の所在地	芳賀町	
交付申請者	住所　
氏名