別記様式第８号（第１１条関係）

年　　月　　日　

芳賀町長　様

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　

芳賀町ブロック塀等撤去費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で補助金の交付決定を受けた事業が完了したので、芳賀町ブロック塀等撤去費補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

所在地	芳賀町	
交付決定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
着手年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業に要した経費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
１　補助対象事業の完了後の写真
２　補助対象事業に係る領収書の写し
３　その他町長が必要と認めたもの