別記様式第2号(第8条関係)
屋外広告物許可申請書
年　　月　　日　
　芳賀町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話(　　　　　　　　　)　
担当者(　　　　　　　　　)　	
　栃木県屋外広告物条例	第5条
第8条第4項
第8条第5項
第8条第6項
第9条第2項	の規定により、関係書類を添えて次のとおり	
申請します。	
　	広告物の種類	　	数量	　	　	
	広告物の形状等	縦：　m　高さ：　m　 特殊装置：　有・無
横：　m　表示面数：　面　光源の点滅：　有・無
幅：　m　表示面積：　m2		
	表示又は設置の場所	　	地域区分	　		
	表示又は設置の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	工事施行者	住所　　　　　　　　　　　　電話番号
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
屋外広告業の登録　　年　月　日　登録番号		
	管理者	住所　　　　　　　　　電話番号
氏名		
	添付書類	1　広告物の形状等に関する図面
2　表示又は設置の場所の位置図及び平面図
3　道路管理者の承認等を受けた車両出入口であることを証する書面又はこれに代わる書類等(車両出入口に係る基準により敷地内広告板を設置する場合に限る。)
4　表示又は設置の場所の使用権を証する書面
5　屋外広告物講習会修了証明書等管理者の資格を証する書面(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)		
		受付