別記様式第4号(第10条関係)
屋外広告物変更許可申請書
年　　月　　日　
　芳賀町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話(　　　　　　　　　)　
担当者(　　　　　　　　　)　
管理者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　　　　　)　
　栃木県屋外広告物条例第14条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。	
　	広告物の種類	　	数量	　	　	
	表示又は設置の場所	　	地域区分	　		
	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　号		
	既に受けた許可の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	表示又は設置の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	変更事項及び内容	　		
	添付書類
(変更に係るものに限る。)	1　広告物の形状等に関する図面
2　表示又は設置の場所の位置図及び平面図
3　道路管理者の承認等を受けた車両出入口であることを証する書面又はこれに代わる書類等(車両出入口に係る基準により敷地内広告板を設置する場合に限る。)
4　表示又は設置の場所の使用権を証する書面
5　屋外広告物講習会修了証明書等管理者の資格を証する書面(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)
6　点検後に広告物又は掲出物件を撮影した写真(点検により異常が認められた広告物又は掲出物件にあっては、補修後に当該箇所を撮影したものを含む。)
7　点検を行った者が栃木県屋外広告物条例施行規則第10条第2項各号のいずれかに該当する者であることを証する書面(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)
8　屋外広告物安全点検報告書(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)		
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