別記様式第3号(第9条関係)
屋外広告物更新許可申請書
年　　月　　日　
　芳賀町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話(　　　　　　　　　)　
担当者(　　　　　　　　　)　
管理者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　　　　　)　
　栃木県屋外広告物条例第13条第3項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。	
　	広告物の種類	　	数量	　	　	
	広告物の形状等	縦：　m　高さ：　m　 特殊装置：　有・無
横：　m　表示面数：　面　光源の点滅：　有・無
幅：　m　表示面積：　m2		
	表示又は設置の場所	　	地域区分	　		
	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　号		
	既に受けた許可の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	更新の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	添付書類	1　点検後に広告物又は掲出物件を撮影した写真(点検により異常が認められた広告物又は掲出物件にあっては、補修後に当該箇所を撮影したものを含む。)
2　点検を行った者が栃木県屋外広告物条例施行規則第9条第2項各号のいずれかに該当する者であることを証する書面(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)
3　屋外広告物安全点検報告書(栃木県屋外広告物条例施行規則第14条各号に掲げる広告物又は掲出物件に係る許可を受けようとする場合を除く。)		
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