別記様式第3号の3(第9条、第10条関係)
屋外広告物安全点検報告書	
　	広告物の種類	　	　	
	設置場所	　		
	設置年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　号		
	点検実施日	　　　　年　　月　　日		
	　点検箇所	点検項目	異常の有・無	補修の概要		
	基礎部・
上部構造	1　上部構造全体の傾斜、ぐらつき	有・無	　		
		2　基礎のクラック、支柱と根巻きの隙間、支柱ぐらつき	有・無	　		
		3　鉄骨のさび発生、塗装の老朽化	有・無	　		
	支持部	1　鉄骨接合部(溶接部・プレート)の腐食、変形、隙間	有・無	　		
		2　鉄骨接合部(ボルト、ナット、ビス)のゆるみ、欠落	有・無	　		
	取付部	1　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形	有・無	　		
		2　溶接部の劣化、コーキングの劣化等	有・無	　		
		3　取付対象部(柱・壁・スラブ)・取付部周辺の異常	有・無	　		
	広告板	1　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落	有・無	　		
		2　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損	有・無	　		
		3　広告板底部の腐食、水抜き孔の詰まり	有・無	　		
	照明
装置	1　照明装置の不点灯、不発光	有・無	　		
		2　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水	有・無	　		
		3　周辺機器の劣化、破損	有・無	　		
	その他	1　附属部材(装飾、振れ止め棒、鳥よけその他附属品)の腐食、破損	有・無	　		
		2　避雷針の腐食、損傷	有・無	　		
		3　その他点検した事項(　　　　　　　　　　　)	有・無	　		
　　上記のとおり点検結果を報告します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　点検者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　広告物の種類により、該当する点検箇所及び点検項目がない場合は、「補修の概要」欄に斜線を引くこと。