別記様式第8号(第13条関係)
屋外広告物除却届出書
年　　月　　日　
　芳賀町長　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話(　　　　　　　　　)　
担当者(　　　　　　　　　)　

管理者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　　　　　)　

　栃木県屋外広告物条例第18条第2項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。	
　	広告物の種類	　	数量	　	　	
	表示又は設置の場所	　	地域区分	　		
	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　号		
	既に受けた許可の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	除却年月日	　　年　　月　　日		
	除却の理由	　		
	添付書類	除却後の表示又は設置の場所の写真		
　	受付