別記様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

芳賀町長　様

　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
企業名又は店名　　　　　　　　　　　　
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　

　　　芳賀町商店街等活性化補助金交付申請書

　　年度において、標記補助金の交付を受けたいので、下記のとおり芳賀町補助金等交付規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金の交付申請額、事業に係る経費等
(1) 補助金の交付申請額　　　　　　　　　　円
(2) 補助対象経費総額　　　　　　　　　　　円
(3) 事業費の総額　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(1) 芳賀町商店街等活性化補助金事業計画書
(2) 芳賀町商店街等活性化補助金事業収支予算書
(3) 事業に係る見積書等の写し
(4) その他町長が必要と認める書類

芳賀町商工会確認欄	
確認者		確認日	年　　　月　　　日