別記様式第５号（第８条関係）　
　　年　　月　　日　

芳賀町長　様

　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
企業名又は店名　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　

芳賀町商店街等活性化補助金変更申請書

　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で補助金の交付決定があった標記のことについて、次のとおり事業計画を変更したいので、芳賀町補助金等交付規則第７条の規定により関係書類を添えて申請します。

１　変更の内容
２　変更後の補助金の申請額、事業に係る経費等
(1) 補助金の申請額　　　　　　　　　　　　円
(2) 補助対象経費総額　　　　　　　　　　　円
(3) 事業費の総額　　　　　　　　　　　　　円
３　添付書類（変更内容が明らかになる書類）

芳賀町商工会確認欄	
確認者		確認日	年　　　月　　　日