別記様式第６号（第９条関係）

　　年　　月　　日　

芳賀町長　様

　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
企業名又は店名　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　

　　　芳賀町商店街等活性化補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け芳賀町指令　第　　号で補助金の交付決定通知があった標記のことについて、芳賀町補助金等交付規則第８条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金の交付決定通知額、事業に係る経費等
　(1) 補助金の交付決定通知額　　　　　　　　　　円
(2) 補助対象経費決算額　　　　　　　　　　　　円
(3) 補助金の実績報告額　　　　　　　　　　　　円
　(4) 事業費の決算額　　　　　　　　　　　　　　円
２　添付書類
　(1) 芳賀町商店街等活性化補助金事業実績書
　(2) 芳賀町商店街等活性化補助金事業収支決算書
　(3) 補助対象物の完成写真
　(4) 事業に係る領収書の写し
(5) その他町長が必要と認める書類

芳賀町商工会確認欄	
確認者		確認日	年　　　月　　　日